Nhiều nhóm chi phí tăng mạnh gây áp lực lên quỹ BHYT

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, 10 tháng đầu năm 2025, số lượt khám chữa bệnh BHYT trên cả nước có xu hướng tăng mạnh. Tính đến ngày 10/11/2025, cả nước ghi nhận trên 162 triệu lượt khám chữa bệnh, tăng 6,8% so với cùng kỳ năm 2024. Một số địa phương chi phí tăng cao hơn bình quân, gồm Hà Nội tăng 16,7%, TP. Hồ Chí Minh 13,6%, Thanh Hóa 20,4%, Đồng Nai 25,2% và Nghệ An 18,7%.

Đáng chú ý, cơ cấu chi phí nhóm giường bệnh nội trú tiếp tục tăng mạnh, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến tỉnh và thành phố, nơi số ngày điều trị bình quân kéo dài vượt mức chung. Xu hướng tăng này khiến chi phí nội trú trở thành gánh nặng chính của quỹ BHYT, đồng thời phản ánh hạn chế trong tối ưu hóa điều trị, gây lo ngại về tính hợp lý trong tổ chức khám chữa bệnh.

Nhiều địa phương ghi nhận mức chi cho y học cổ truyền và phục hồi chức năng tăng nhanh, đặc biệt nhóm phòng khám đa khoa. Một số cơ sở có tỷ lệ chi cho hai nhóm này cao nhất toàn quốc, dẫn đến chi phí ngoại trú tăng mạnh qua các tháng. Tình trạng lạm dụng kỹ thuật điều trị kéo dài khiến cơ quan giám định phải liên tục cảnh báo nhằm phòng ngừa phát sinh chi phí không phù hợp phác đồ chuyên môn.

Các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như MRI và CT tiếp tục gia tăng bất thường tại nhiều cơ sở, dù trước đó đã được nhắc nhở trong các kỳ giao ban. Số lượng chỉ định tăng mạnh cho thấy hiện tượng lạm dụng kỹ thuật chưa được kiểm soát chặt. Việc này không chỉ làm tăng chi phí mà còn gây nguy cơ ảnh hưởng chất lượng điều trị nếu không tuân thủ quy định chỉ định đúng chuyên môn.

Nhóm thuốc cũng xuất hiện nhiều bất cập khi một số hoạt chất có tỷ trọng chi cao vượt mức bình thường. Nhiều thuốc được sử dụng có giá cao hơn so với thuốc cùng hoạt chất hoặc nhóm kỹ thuật tương đương, tạo ra chênh lệch lớn trong chi phí. Tình trạng này kéo dài nhiều tháng, cho thấy sự cần thiết của việc kiểm soát giá, lựa chọn thuốc hợp lý và điều chỉnh hồ sơ thầu tại các bệnh viện.

Ở các chuyên đề giám định, toàn quốc triển khai 83 chuyên đề với tổng số tiền từ chối 17,9 tỷ đồng, tương ứng tỷ lệ 17,6%. Một số tỉnh có tỷ lệ từ chối cao hơn đáng kể, phản ánh sự bất cập trong thực hiện quy định chuyên môn. Các sai phạm tập trung nhiều ở xét nghiệm, phẫu thuật và chỉ định cận lâm sàng, tiếp tục là nhóm trọng tâm cần giám sát trong thời gian tới.

Cụ thể, với chuyên đề xét nghiệm HbA1c, nhiều tỉnh bị từ chối thanh toán do chỉ định không đúng điều kiện quy định tại Thông tư 39/2024/TT-BYT, vốn yêu cầu bệnh nhân đái tháo đường phải chưa làm xét nghiệm trong vòng 90±3 ngày. Một số bệnh viện không nêu lý do hợp lý khi không từ chối thanh toán hoặc thiếu mã bệnh tương ứng, gây khó khăn cho công tác giám định…

Siết chặt hệ thống giám định BHYT

Trước thực trạng trên, BHXH Việt Nam yêu cầu siết chặt việc giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật, giường bệnh và nhân lực tại các cơ sở khám chữa bệnh. Giường bệnh thực kê phải phù hợp số giường được phê duyệt và không vượt giới hạn cho phép. Danh sách người hành nghề phải trùng khớp giữa hệ thống giám định, hồ sơ nhân sự và thông tin trên trang công khai của cơ quan y tế để bảo đảm minh bạch.

Công tác quản lý giấy phép hoạt động là yêu cầu trọng tâm, đòi hỏi mỗi địa điểm khám chữa bệnh phải có giấy phép riêng, đồng bộ với dữ liệu cập nhật trên hệ thống giám định. Các trường hợp điều chỉnh địa chỉ, thay đổi cơ cấu khoa phòng hoặc bổ sung dịch vụ kỹ thuật phải thực hiện điều chỉnh giấy phép đầy đủ. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để giám định và thanh toán đúng quy định.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng yêu cầu chấn chỉnh tình trạng ký hợp đồng chưa đúng quy định, bao gồm việc ký phụ lục thanh toán ngoài phạm vi bệnh viện hoặc ghi nội dung không tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ nhưng vẫn phát sinh chi phí. Các trường hợp cơ sở chưa đủ điều kiện đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nhưng vẫn phát sinh chi phí sẽ bị từ chối.

Đối với nhóm cận lâm sàng, BHXH các địa phương tăng cường giám sát thời gian thực đối với chỉ định MRI và CT tại các cơ sở có tần suất tăng bất thường. Việc lạm dụng kỹ thuật phải được phát hiện sớm và thông báo ngay cho sở y tế để phối hợp xử lý. Các trường hợp sai phạm cần từ chối thanh toán, đồng thời yêu cầu giải trình chi tiết nhằm hạn chế tái diễn trong thời gian tới.

Về xét nghiệm và phẫu thuật, các cơ sở tuân thủ tuyệt đối quy định thanh toán, đặc biệt đối với xét nghiệm HbA1c và phẫu thuật thứ hai trở đi. Phần mềm quản lý phải cập nhật đúng cấu trúc mã theo quy định mới. Các sai sót về mã hóa hoặc chỉ định sẽ bị từ chối và báo cáo thành chuyên đề khắc phục, nhằm nâng cao kỷ luật trong thực hiện quy trình chuyên môn.